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BACTERIOLOGÍA - CAPTÍTULO VEINTE


CLAMIDIA

Dr Gene Mayer

Traducido por: Dr. en C. Paula Figueroa-Arredondo
 

 

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DR PAULA FIGUEROA

READING: Murray et al. Medical Microbiology, 3rd Ed., Chapter 44.

OBJETIVOS DE ENSEÑANZA 
Describir el  ciclo de vida de clamidia
Describir la patogénesis, epidemiología y  síndromes clínicos asociados de clamidia

PALABRAS CLAVE
Cuerpos Elementales
Cuerpos Reticulares
Inclusión
Biovar
Serovar
Tracoma
 Inclusión conjuntivitis
LGV
 Síndrome de Reiter
Psitacosis
Ornitosis
 Agente de TWAR

Clamidia

La familia Chlamydiaceae consiste de un género, Chlamydia con tres espécies que causan enferemedad en humanos:
  • C. trachomatis, la cual puede causar infecciones urogenitales, tracoma, conjuntivitis, neumonía y linfogranuloma venéreo (LGV)
  • C. pneumoniae, la cual puede causar bronquitis, sinusitis, neumonía y posiblemente aterosclerosis
  • C. psittaci, la cual puede causar pneumonía (psitacosis).


El género Clamidia son parásitos pequeños intracelulares obligados y alguna vez fueron considerados virus. Sin embargo, contienen DNA, RNA y ribosomas por lo tanto sintetizan sus propias proteínas y ácidos nucleicos por lo cual ahora se consideran bacterias verdaderas. Poseen membrana interna y externa de manera similar a las bacterias gram-negativas y presentan lipopolisacárido pero no tienen lámina de peptidoglicano. Aunque sintetizan la mayoría de sus intermediarios metabólicos, son incapaces de sintetizar su propio ATP y por lo tanto son parásitos de energía.


I. Fisiología y estructura

A. Cuerpos elementales (CE)

CEs son las diminutas formas infectivas de clamidia (0.3 - 0.4 μm). Poseen una membrana externa rígida que presenta extensivamente enlaces cruzados por enlace disulfuro. Debido a la rigidez de la membrana externa y cuerpos elementales resistentes a condiciones difíciles del medio ambiente que se enfrenta clamidia cuando ésta se encuentra fuera de las células huésped eucarióticas. Los cuerpos elementales se unen a receptores en la célula huésped e inician la infección. La mayoría de las clamidia infectan las células del epitelio columnar y también infectan a los macrófagos.

 

chl-life.jpg (131810 bytes)  Figura 1  El ciclo de vida de clamidia


B. Cuerpos reticulares (CR)

CR son las formas intracelulares no infecciosas son las formas metabólicamente replicativas de clamidia. Poseen una frágil membrana que carece de los extensivos enlaces disulfuro característicos de los CE.
 

C. Cíclo de vida

 Los CEs se unen a los receptores de las células susceptibles y se internalizan por endocitosis y/o por fagocitosis. Al interior del endosoma de la célula huésped los CEs se reorganizan y se convierten en CRs. Clamidia inhibe la fusión del endosoma con los lisosomas y por tanto resiste a la muerte intracelular. El ciclo de vida intracelular de clamidia ocurre al interior del endosoma. Los CRs se replicatan por fisión binaria y se reorganizan en CEs. Las inclusiones resultantes pueden contener una progenie 100 - 500 (Figura 2). Eventualmente las células e inclusiones se lisan (C. psittaci) o bien la inclusión es extrudida por endocitosis reversa (C. trachomatis y C. pneumoniae) (Figura 1).
 

 

chl-inc.jpg (494288 bytes) 

chl-inc2.jpg (501766 bytes) Figura 2 Inclusiones de Clamidia © Bristol Biomedical Archive. Used with permission

chl-inc3.jpg (462699 bytes) Figura 3 Inclusiones de Chlamydia en una  célula endotelial © Bristol Biomedical Archive. Used with permission

trach-map2.jpg (152457 bytes) Figura 4 Distribución del tracoma © World Health Organization

II. Chlamydia trachomatis

C. trachomatis es el agente causal del trachoma, enfermedad oculogenital, la neumonía infantil y el linfogranuloma venéreo (LGV).

A. Biovares

C. trachomatis posee un rango de huésped limitado y solamente infectan las células epiteliales humanas (una de las cepas que infectan ratón). Las espécies se dividen en tres biovares (variantes biológicas): tracoma, LGV y neumonitis en ratón.

B. Serovares

Los biovares humanos a su vez se han subdividido en varios serovares (variantes serológicas; equivalentes a los serotipos) que difieren en las proteínas de su membrana externa y los cuales están asociados con diferentes enfermedades (Tabla 1)

 

 

Tabla 1

Serovar

Enfermedad

Distribución

A B Ba C 

Tracoma

Asia y África

D - K

Enfermedad del ojo y genitales:
Conjuntivitis
Uretritis
Cervicitis
Respiratory System:
Infant pneumonia
 

Mundial

LGV1 LGV2 LGV3

Linfogranuloma venereo (LGV)

Mundial

 

  Chlamy-case.gif (13856 bytes) Figura 4A
Chlamydia – Tasas de población reportadas por 100,000 clasificadas por raza/etnias: Estados Unidos,1999  CDC

Chlamy-age.gif (12769 bytes) Figura 4B
Chlamydia – Tasas específicas pore dad y género: Estados Unidos,1999 CDC

trach-inter.jpg (160619 bytes) Figura 5 Resultados de  intervenciones  específicas por tracoma  en tres países por los últimos 30 años
© World Health Organization

C. Patogénesis e Inmunidad

C. trachomatis infecta células del epitelio columnar no-ciliado. Los microorganisms estimulan la infiltración de células polimorfonucleares y linfocitos, lo cual conduce a la formación de folículos y cambios fibróticos. Las manifestaciones clínicas son el resultado de la destrucción de las células y de la respuesta inflamatoria del huésped. La infección no estimula la respuesta inmune de larga duración y una reinfección trae como resultado la respuesta inflamatoria con subsecuente daño al tejido.

D. Epidemiología

1. Infecciones oculares
C. trachomatis (biovar: trachoma) se encuentra en todo el mundo, principalmente en areas donde hay pobreza y hacinamiento. (Figura 4). Se estima que 500 millones de personas están infectadas al rededor del mundo y que entre 7 - 9 millones de personas se quedan ciegas como consecuencia de ello. C. trachomatis biovar: trachoma es endémica en África, el Medio Oriente, la India y el Sureste de Asia. En los Estados Unidos, los indios nativos Americanos son la población mas comúnmente infectada. Las infecciones ocurren frecuentemente en niños. El microorganismo puede ser transmitido por gotas de saliva, manos sucias, ropa contaminada, moscas, y por el paso a través del canal de parto.

2. Infecciones del tracto genital

a. C. trachomatis (biovar: trachoma) es la enfermedad bacteriana mas común transmitida sexualmente en los Estados Unidos (4 millones de nuevos casos cada año) y 50 millones de nuevos casos ocurren anualmente alrededor del mundo. En los Estados Unidos, las tasas de infección mas altas ocurren en los Indios Nativos y en los Afro-americanos (Figura 4A) con un pico de incidencia en los adolescentes desde los 17 años y alrededor de los 20 (Figura 4B).

b. C. trachomatis (biovar: LGV) es una enfermedad transmitida sexualmente que ocurre esporadicamente en los Estados Unidos pero es mas prevalente en África, Asia y Sudamérica. Los humanos son el único huésped natural. La incidencia es de 300 - 500 casos por año en los Estados Unidos, siendo los homosexuales masculinos el principal reservorio de la enfermedad.
 

WEB RESOURCES

Eliminación del Tracoma (WHO)
Presentación

Trachoma (WHO)

chl-conj.jpg (320195 bytes) Figura 7 Querato-conjuntivitis por Chlamydia © Bristol Biomedical Archive. Used with permission

trach1.gif (129907 bytes) Figura 8
Cicatrización tracomatosa: 
presencia de cicatrización de la conjuntiva tarsal.  Las cicatrices son visibles facilmente en forma de líneas blancas, bandas o película en la conjuntiva tarsal. Son de apariencia fibrosa  y glistening. La cicatrización, una  fibrosis especialmente difusa, puede oscurecer los vasos sanguíneos tarsales. 
© World Health Organization

trach2.gif (141112 bytes) TRICHIASIS Tracomatosa:  al menos una pestaña frota al globo ocular.  © World Health Organization

trach3.gif (36031 bytes)  OPACIDAD CORNEAL:  la  opacidad corneal es visible facilmente sobre la pupila. El márgen de la pupila se ve borroso por la opacidad. Tal  opacidad corneal causa una pérdida  visual significativa (visión de menos de 6/18 o 0.3)  © World Health Organization

E. Síndromes Clínicos

1. Tracoma
La infección crónica o reinfección repetida con C. trachomatis (biovar: tracoma) resulta en la inflamación y formación del folículo que envuelve la conjuntiva entera (Figuras 7 y 8). La cicatrización de la conjuntiva causa que los párpados se den vuelta y que aparezca una eventual cicatrización, ulceración y formación de vasos sanguíneos en la córnea que da como resultado ceguera. El nombre de tracoma proviene de 'trakhus' lo que significa rugoso, lo que caracteriza la apariencia de la conjuntiva. La inflamación en el tejido también interfiere con el flujo de las lágrimas, un mecanismo muy importante de defensa antibacteriana. Por tanto, ocurren frecuentemente infecciones bacterianas secundarias.

2. Conjuntivitis de inclusion
La conjuntivitis de inclusion la causa C. trachomatis (biovar: tracoma) asociado con infecciones genitales (serovares D - K). La infección se caracteriza por una descarga mucopurulenta, produciendo infiltrados corneales y ocasional vascularización de la córnea. En casos crónicos, puede ocurrir una cicatrización de la córnea. En neonatos la infección es resultado de haber pasado a través de un canal de nacimiento infectado y se hace aparente después de 5 a 12 días. Una infección de oído y rinitis pueden aparecer asociadas con la enfermedad ocular.

3. Neumonía infantil
Los infantes infectados al nacimiento con C. trachomatis (biovar: trachoma; serovares: D - K) pueden desarrollar neumonía. Los niños desarrollan síntomas como tos sibilante pero no fiebre. La enfermedad a veces la precede también una conjuntivitis neonatal.

4. Linfogranuloma venéreo ocular
La infección con los serovares de LGV de C. trachomatis (biovar: LGV) puede conducir a conjunctivitis oculoglandular. Además de la conjuntivitis, los pacientes también tienen una linfadenopatía asociada.

5. Infecciones urogenitales
En mujeres la infección es usualmente asintomática (80%) aunque algunos síntomas pueden incluír cervicitis, uretritis y salpingitis. La fiebre postparto en madres infectadas es común. Puede presentarse nacimiento prematuro y una tasa incrementada de embarazo ectópico debida a salpingitis. En los Estados Unidos, el embarazo a nivel tubal es la causa principal de muertes relacionadas con el primer trimester del embarazo. En varones, la infección es normalmente (75%) sintomática.

Después de un periodo de incubación de 3 semanas los pacientes pueden presentar descarga uretral, disuria y piuria. Aproximadamente un 35 - 50% de uretritis no-gonocócica se debe a C. trachomatis (biovar: tracoma). La uretritis post-gonocócica también aparece en in hombres infectados con ambas Neisseria gonorrhoeae y C. trachomatis. Los síntomas de una infección con clamidia aparecen después de un tratamiento para gonorrea porque el periodo de incubación es mas largo.

Mas del 40% de las mujeres no tratadas (o no diagnosticadas) con clamidia desarrollarán enfermedad pélvica inflamatoria y casi un 20% de estas mujeres quedarán infertiles. Muchos casos no tratados (18%) resultan con dolor pélvico crónico.

Las mujeres infectadas con clamidia presentan un riesgo 3 - 5 veces mayor de adquirir VIH.
 

chl-fract.jpg (35550 bytes) Figura 9 Infección  urogenital en el varón causada por Clamidia. Luego de una incubación de 3 semana, mas de 75% de los pacientes muestran síntomas tales como descarga uretral, disuria y piuria

6. Síndrome de Reiter
l síndrome de Reiter es una triada de síntomas que incluyen conjuntivitis, poliartritis e inflamación genital. La enfermedad se asocia con el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27. Aproximadamente el 50 - 65% de los pacientes presentan una infección aguda por C. trachomatis al inicio de artritis y mas de un 80% presentan evidencia serológica por la infección con C. trachomatis. Otras infecciones (shigelosis o Yersinia enterocolitica) también se han asociado con el síndrome de Reiter.

7. Linfogranuloma venéreo (C. trachomatis biovar: LGV)
La lesion promaria de un LGV es una pequeña lesión indolora e inconspicua vesicular lesión que aparece en el sitio de la infección, a menudo en el pene o la vagina. El paciente también puede experimentar fiebre, dolor de cabeza y mialgia. El segundo estadio de la enfermedad presenta en forma de una marcada inflamación de los nódulos linfáticos. Los nódulos linfáticos aumentados toman forma de “bubas” muy dolorosas que eventualmente se pueden romper y drenar. Síntomas como fiebre, dolor de cabeza y mialgia pueden presentarse en compañía de la inflamación de los nódulos linfáticos. La proctitis es común en mujeres; el drenaje linfático de la vagina es perianal. La proctitis en varones es resultado de intercurso anal o de diseminación linfática desde la uretra. El curso de la enfermedad es variable pero puede conducir a úlceras genitales o elefantiasis por obstrucción de los vasos linfáticos.
 

 

 

F.  Diagnóstico de Laboratorio

Existen varias pruebas de laboratorio para diagnosticar C. trachomatis pero la sensibilidad de ellas depende de la naturaleza de la enfermedad, el sitio de colección de la muestra, la calidad de la misma. Dado que las Clamidia son parásitos intracelulares, para el análisis deben enviarse hisopos de los lugares afectados mejor que los exudados. Se estima hasta el 30% de los especímenes enviados para su análisis son inapropiados.

1. Citología
El examen por tinción de raspados celulares para búsqueda de la presencia de cuerpos de inclusión (Figuras 2 y 3) ha sido usado para el diagnóstico pero éste método no es tan sensible como algunos otros.

2. Cultivo
El cultivo es el método mas específico para el diagnóstico de las infecciones de C. trachomatis. Los especímenes se agregan a células susceptibles en cultivo y las células infectadas se examinan por la presencia de cuerpos de inclusión teñidos con yodo. El yodo tiñe el glucógeno de los cuerpos de inclusión. La presencia de cuerpos de inclusión teñidos con yodo es específica para la determinación de C. trachomatis ya que los cuerpos de inclusión de otras espécies de clamidia no contienen glucógeno ni se tiñen con yodo.

3. Detección de Antígeno
Inmunofluorescencia Directa y ELISA (kits) que detectan el LPS-grupo específico o proteínas de membrana externa (omp) específicas de cepa están disponibles para el diagnóstico. Esta prueba tampoco es tan buena como el cultivo, particularmente con muestras conteniendo pocos microorganismos (ej. pacientes asintomáticos).

4. Serología
Las pruebas serológicas para el diagnóstico son de valor limitado en los adultos, ya que las pruebas no distinguen entre infecciones actuales o infecciones previas (pasadas). La detección de altos títulos de anticuerpos IgM es indicativa de una infección reciente. La detección de anticuerpos IgM, es útil en la infección neonatal.

5. Sondas de ácidos nucléicos
Están disponibles tres nuevas pruebas basadas en sondas de ácidos nucleicos. Estas pruebas son sensibles y específicas y pueden reemplazar al cultivo como método de elección.

G. Prevención y Tratamiento

Las vacunas son de poco valor y no se usan. El tratamiento antimicrobiano acoplado a un mejoramiento de la higiene es útil y es la mejor manera de prevenir la reinfección y para el control de la infección. Las practicas sexuales y el tratamiento oportuno de los pacientes sintomáticos y sus compañeros sexuales puede prevenir las infecciones genitales. Las tetraciclinas, la eritromicina y las sulfonamidas se usan en el tratamiento, pero son de valor limitado en áreas endémicas donde la reinfección es común.

 

 

 

III. Chlamydia psittaci

C. psittaci es el agente causal de la psitacosis (fiebre de los loros). Aunque la enfermedad se transmitió inicialmente en los loros, el reservorio natural de C. psittaci puede ser cualquier espécie de ave. Por tanto, la enfermedad ha sido llamada también ornitosis, de la palabra Griega usada para decir 'pájaro'.

A. Patogénesis

El tracto respiratorio es el principal portal de entrada. La infección es por inhalación de microorganismos desde las aves infectadas o sus aerosoles. La transmisión de persona-a -persona es rara. Desde los pulmones, los microorganismos entran en el torrente sanguíneo y son transportados al hígado y al páncreas. Las bacterias se replican en estos sitios y ahí producen áreas focales de necrosis. La inculación hematógena de los pulmones y otros órganos ocurre entonces. La respuesta inflamatoria linfocítica en los alveolos y espacios intersticiales conduce a edema, infiltración de macrófagos, necrosis y algunas veces hemorragia. En los alveolos podría desarrollarse un tapón con mucus, causando cianosis y anoxia.

B. Epidemiología

Aproximadamente 50 de 100 casos de psitacosis ocurren anualmente en los Estados Unidos con la mayoría de las infecciones ocurriendo en adultos. El microorganismo está presente en los tejidos, heces y plumas de aves infectadas que pueden ser sintomáticos o asintomáticos. También podrían ser reservorios otros animales tales como gatos y ganado. Los veterinarios, los encargados de zoológicos, trabajadores de tiendas de mascotas y los procesadores de carne de aves son población de alto riesgo para el desarrollo de esta enfermedad.
 

RECURSOS WEB

Psittacosis página del CDC

psit1.jpg (53790 bytes) Figura 10 Curso de psitacosis. En la enfermedad severa hay un 5% de tasa de mortalidad

C. Síndromes Clínicos

La enfermedad se desarrolla luego de un preiodo de incubación de entre 7 - 15 días. Los síntomas incluyen fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, una tos no productiva y una pneumonitis leve. En casos que no se complican, la enfermedad disminuye por unas 5-6 semanas después de la infección. Las infecciones asintomáticas son comunes. En los casos que se complican pueden aparecer convulsiones, coma y la muerte (5% tasa de mortalidad). Otras complicaciones incluyen carditis, hepatomegalia y esplenomegalia (Figura 10).

D. Diagnóstico de laboratorio

El diagnóstico de laboratorio se basa en pruebas serológicas. Un incremento de cuatro veces del título en muestras pareadas, en una prueba de fijación del complemento es indicativo de la infección.

E. Prevención y tratamiento

No hay vacuna disponible. La tetraciclina o la eritromicina son los antibióticos de elección. Para el control de la infección en aves, se les administra alimento suplementado por antibióticos, que está disponible.

 

 

IV. Chlamydia pneumoniae

Chlamydia pneumoniae es el agente causal de una pneumonía atípica (pneumonia ambulatoria) similar a la que causan Mycoplamsma pneumoniae y Legionella pneumoniae. Además puede causar faringitis, bronquitis, sinusitis y posiblemente aterosclerosis. El microorganismo originalmente se denominó la cepa TWAR a partir de los nombres de los dos aislamientos originales - Taiwan (TW-183) y un aislamiento a partir de un cuadro respiratorio agudo designado AR-39. Ahora se consideran especies separadas de clamidia.

A. Patogénesis

El microorganismo se transmite de persona- a-persona por gotitas de aerosoles respiratorios y causa bronquitis, sinusitis y pneumonía.

B. Epidemiología

La infección es común con 200,000 - 300,000 nuevos casos reportados anualmente, principalmente en adultos jóvenes. Aunque el 50% de la población tiene evidencia serológica evidencia de infección, la mayoría de las infecciones son asintomáticas o leves. La enfermedad es más común en bases militares y dormitorios universitarios (hacinamiento). No ha sido identificado ningún reservorio animal.

Relación potencial con la aterosclerosis: Un reporte (Junio 1996) en el Journal of the American College of Cardiology documentó una alta incidencia de C. pneumoniae en las arterias de pacientes con aterosclerosis (79% comparado con un 4% en el grupo control). Aún permanece sin pruebas la afirmación de que la relación es causal.Sin embargo, reportes previos muestran una alta asociación entre la presencia de anticuerpos contra C. pneumoniae en suero de pacientes con aterosclerosis tanto como con la presencia de estos microorganismos en las arterias coronaria y carótida.

C. Síndrome Clínico

Los síntomas incluyen faringitis, bronquitis, tos persistente y malestar. Infecciones mas severas pueden resultar en neumonía, usualmente de un solo lóbulo.

D. Diagnóstico de Laboratorio

Dado que el cultivo es difícil, son mas comunes las pruebas serológicas. Un aumento de cuatro veces el título en muestras pareadas, es la manera de hacer el diagnóstico.


E. Prevención y tratamiento

La tetraclclina y la eritromicina son los antibioticos de elección. No se dispone de una vacuna para Chlamydia.
 

  Regreso a la Sección de Bacteriología de Microbiología e Immunología On-line

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